De grote depressie-zeepbel

Fabrikanten van geneesmiddelen hebben fortuinen verdiend aan de zogenaamde ‘chemische disbalans’-theorie en de verkoop van hun SSRI-antidepressiva. Nieuw bewijs laat echter zien dat depressie een gevolg is van ontsteking.

Chronische depressie is wel beschreven als de ziekte van onze moderne tijd. Ze treft 121 miljoen mensen wereldwijd, wat neerkomt op ongeveer een op de tien volwassenen. Ter bestrijding hiervan slikt momenteel een op de dertien Europeanen een SSRI-antidepressivum (serotonineheropnameremmer) als Prozac. Helaas hebben ze maar weinig te verwachten van de geneeskunde, omdat die uitgaat van een onbewezen en onjuiste theorie over de oorzaken van depressie en medicijnen voorschrijft die meer kwaad doen dan goed.

Er is echter een nieuwe theorie in opkomst die suggereert dat depressie een neveneffect is van de natuurlijke reactie van het lichaam op ontsteking. Als dat waar is, zou een middel ter bestrijding van infecties een betere therapie vormen dan een SSRI. Deze theorie wordt ondersteund door het bewijs dat SSRI-medicijnen bij bijna twee derde van de mensen met een depressie niet helpen 1.

Zoals het geval is met de even zo gebrekkige theorie dat LDL (low-densitity lipoproteïne) ‘slecht’ is (zie het hoofdartikel van Medisch Dossier oktober 2011), zo wordt serotonine – een neurotransmitter – ten onrechte in verband gebracht met depressie. De theorie van de chemische ‘disbalans’ houdt staande dat een laag serotoninegehalte de hoofdoorzaak is van depressie. Hoewel dat nooit is aangetoond, heeft het een gigantische SSRI-markt voortgebracht, waarin jaarlijks 14 miljard dollar omgaat. Rond 10 procent van de Europese volwassenen slikt regelmatig een antidepressivum, zo stelt een onderzoek, en auteur Andrew Oswald merkt op: ‘Een ontzaglijk aantal mensen vertrouwt op chemisch geluk 2’.
En SSRI’s bezórgen niet eens geluk, omdat serotonine niets te maken heeft met depressie. Integendeel, ze veroorzaken een hele reeks ernstige bijwerkingen, en kunnen zelfs tot de dood leiden.

Ontstekingsoverbelasting
Net zoals LDL-cholesterol een vitale rol speelt in het gezond functioneren van lichaam en geest – vooral als we ouder worden – zo helpt serotonine bij het reguleren van emoties, de ontwikkeling, neurale groei, bloedstolling, alertheid, elektrolytenbalans en de voortplanting. SSRI’s verstoren de natuurlijke serotoninebalans en veroorzaken bloedingen, beroerte en voortijdig overlijden – vooral bij ouderen.
Ter ondersteuning van de theorie dat depressie een nevenproduct is van ontsteking wijzen evolutiebiologen op verscheidene factoren.

  • Depressie is een gangbare voorbode van een hartziekte, die steevast het gevolg is van een ontstekingsproces. In een onderzoek van 866 mensen van 60 jaar en ouder werd ontdekt dat wie aan aanvallen van depressie en stemmingswisselingen leed twee maal zoveel kans had op een hartaanval als wie niet depressief was3. Volgens een ander onderzoek hebben jonge mensen die aan depressie lijden veel meer kans om aan een hartziekte te overlijden als ze boven de veertig zijn. In een studie die de gezondheid van 7641 mensen tussen de 17 en 39 jaar in kaart bracht, bleken vrouwen met een depressieverleden drie maal zoveel kans te hebben om aan een ziekte van hart en bloedvaten te overlijden en veertien keer meer kans te sterven aan een hartaanval. Mannen liepen respectievelijk 2,4 en 3,5 maal meer kans om te overlijden. Ongezonde leefstijlfactoren als roken en slecht eten hierbij in beschouwing nemend, stelden de onderzoekers dat depressie het risico op een hartziekte verhoogt door lichamelijke mechanismen als ontsteking 4.
  • Depressie hangt nauw samen met C-reactief proteïne (CRP), een indicator in het bloed die erop wijst dat ergens in het lichaam een ontsteking actief is. Onderzoekers van Duke University konden echter niet uitmaken of ontsteking leidde tot depressie of dat depressie de oorzaak was van verhoogde CRP-markers 5.
  • Depressie is ook een risicofactor voor diabetes, in wezen een ontstekingsziekte. In een tienjarig onderzoek onder vrouwen van 50 tot 75 jaar hadden degenen die aangaven aan depressie te lijden 17 procent meer kans op type-2-diabetes. Dit steeg tot 25 procent bij de deelnemers bij wie de diagnose door een arts was gesteld en die antidepressiva gebruikten. Andersom bleken vrouwen met diabetes 29 procent meer depressies te ontwikkelen en dit steeg tot 53 procent onder diegenen bij wie de diabetes ernstiger was en die insuline gebruikten 6.
  • Omega-3-vetzuren zijn natuurlijke ontstekingsremmers die depressie kunnen tegengaan. In een onderzoek onder 432 volwassenen met een zware depressie bleek bij degenen die acht weken lang een visoliesupplement gebruikten de conditie significant te verbeteren ten opzichte van degenen die een nepcapsule of een placebo slikten 7. Omega-3 kan depressie ook helpen voorkomen bij jonge moeders, die gevoelig zijn voor postnatale depressie. In het laatste stadium van hun zwangerschap hebben vrouwen een plotselinge toename van ontsteking, wat volgens onderzoekers van de universiteit van New Hampshire in belangrijke mate bijdraagt aan depressie na de geboorte. Borstvoeding geven verlaagt stress, waardoor de ontstekingsreactie van het lichaam niet wordt geactiveerd. Maar volgens hen wordt het risico nog meer verlaagd als de jonge moeder supplementen met omega-3 slikt 8.



Stress is het sleutelwoord
Wat geldt voor de zogende moeders geldt voor ons allemaal: stress lokt een ontstekingsreactie van het lichaam uit die op haar beurt leidt tot depressie, zo luidt de nieuwe theorie. Evolutiebiologen Andrew Miller en Charles Raison – beiden verbonden aan de universiteit van Tucson in Arizona – wijzen erop dat depressieve mensen vaak een hoger gehalte ontstekingsstoffen hebben, ook al hoeven ze geen ontsteking te bestrijden. Dit kan erop wijzen dat depressie een genetische component heeft, dat het in onze genen zit en uitgelokt wordt door stress. ‘De meeste genetische variaties die samenhangen met depressie blijken een verband te hebben met ons immuunsysteem. Dit was voor ons aanleiding om nog eens na te denken over de vraag waarom depressie verankerd lijkt te zijn in het genoom’, zei Miller 9.

Een andere evolutiebioloog – Paul Andrews van McMaster University in Ontario, Canada – houdt zich ook met dit thema bezig. Niet alleen is depressie een nevenwerking van ontsteking, maar de momenteel gangbare geneeskundige theorie dat lage serotoninegehaltes er de oorzaak van zijn, is hopeloos fout en gevaarlijk, zo stelt hij 10.
Reacties op SSRI’s

Serotonine is een chemische substantie die essentieel is voor veel lichaamsprocessen. Het gehalte daarvan stijgt en daalt van nature, maar blijft binnen gezonde marges door een proces dat homeostase wordt genoemd – het natuurlijk zelfregulerend vermogen van het lichaam.
SSRI’s verstoren dat echter en verhinderen dat het serotonineniveau normaliseert. Hieruit valt af te leiden dat langdurig gebruik van SSRI’s alle functies die serotonine normaliter helpt reguleren kan beschadigen. Dit wordt ook aangetoond in onderzoeken naar de veiligheid van deze middelen.

  • Maag-/darmproblemen. SSRI’s veroorzaken maagpijn, diarree, verstopping, indigestie, een opgeblazen gevoel en hoofdpijn. Dit effect trad op bij 13,8 tot 22,9 procent van de gebruikers 11.
  • Stollingsproblemen. SSRI’s beïnvloeden de bloedstolling doordat ze de productie van bloedplaatjes verstoren 12. Als gevolg daarvan verhogen ze ook het risico op abnormale bloedingen. Mensen die dit middel slikken, lopen meer kans in het ziekenhuis te belanden vanwege ernstige bloedingen en verliezen meer bloed bij een operatie. Ook hebben ze meer kans op een maagbloeding en dit neemt nog toe als ze daarbij ook een NSAID slikken (prostaglandinesynthetaseremmer)13.
  • Hartproblemen. Hoewel sommige onderzoeken positieve of neutrale effecten rapporteerden, valt uit andere af te leiden dat SSRI’s het risico op bijvoorbeeld een myocardinfarct verhogen 14.
  • Beroerte. SSRI’s hebben bloedverdunnende eigenschappen, waardoor het bloed minder makkelijk stolt. Terwijl ze lijken te beschermen tegen trombose in de longen veroorzaken ze beroerte en hersenbloeding 15.
  • Zelfmoordneiging. Depressie kan leiden tot zelfmoordgedachten of zelfs het plegen van zelfmoord. SSRI’s kunnen dat echter ook. Een meta-analyse van 702 onderzoeken met in totaal meer dan 87.000 patiënten leidde tot de conclusie dat ze het risico op suïcide verhogen 16.
  • Overlijden. Ouderen die een SSRI slikken, hebben meer kans te overlijden, zo werd vastgesteld in een grootschalig onderzoek onder 60.746 depressieve patiënten in de leeftijd van 65 jaar en ouder. Veel symptomen die worden toegeschreven aan een hogere leeftijd – beroerte, vallen, botbreuken – worden in feite veroorzaakt door een SSRI, aldus onderzoekers van de University of Nottingham. Interessant genoeg werden deze bijwerkingen niet gezien bij de oudere generatie antidepressiva, die niet gericht zijn op het serotonineniveau 17.

In totaal heeft tot 60 procent van de SSRI-gebruikers maag-/darmproblemen, seksuele en andere forse bijwerkingen 18.

Placebo-effect
Als een verlaagd serotonineniveau niet de oorzaak is van depressie, is het niet verwonderlijk dat SSRI’s – die de serotonineproductie bevorderen – zo goed als geen positief effect hebben, in elk geval niet meer dan een placebo.

Een maatstaf voor de ernst van een depressie is de Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Een onderzoek wees uit dat bij mensen die een SSRI slikten de depressie met 9,6 punt op de HDRS verminderde – maar bij wie een placebo kreeg, was dat 7,8 punt. Dit verschil van 1,8 punt wordt niet als statistisch significant beschouwd en op basis van dit onderzoek zouden SSRI’s dan ook geen therapie zijn die het Britse NICE (National Institute for Clinical Excellence) ter behandeling van depressie zou aanbevelen 19.
Het placebo-effect speelt inderdaad een belangrijke rol bij de behandeling van depressie, misschien nog wel meer dan bij andere aandoeningen. In een onderzoek van 89 depressieve patiënten bleek de hersenreactie – gemeten met een EEG (elektro-encefalogram) – hetzelfde bij degenen die een placebo kregen als bij wie een SSRI kreeg 20.
In zijn analyse stelt de aan McMaster verbonden Paul Andrews dat de beperkte voordelen van de SSRI en de reeks bijwerkingen erop wijzen dat ze meer kwaad doen dan goed. De SSRI-gebruiker heeft bovendien meer kans om later nogmaals een depressieaanval te krijgen, zo zegt hij.
Over het geheel genomen hebben patiënten die SSRI’s slikken twee maal zoveel kans nogmaals aan een depressie te gaan lijden als degenen die hun depressie verwerken zonder dit middel. Mensen die geen medicijnen nemen, hebben 25 procent kans op een latere depressieaanval, maar bij wie een SSRI slikt, is het risico op een terugval 42 procent 21.

Nieuwe inzichten
Langzamerhand beginnen nieuwe theorieën omtrent depressie door te breken en in geen daarvan speelt het serotoninegehalte een rol. De meest veelbelovende gaan uit van een relatie met ontsteking – andere onderzoekers echter zien dat als slechts een deel van het verhaal. Zij gaan uit van een combinatie daarvan met onze leefomgeving.

Onderzoekers van de universiteit van Notre Dame in de buurt van Chicago geloven dat een ontstekingsreactie ook kan worden uitgelokt door vroege traumatische ervaringen – zoals afwijzing als kind door de ouders. Deze theorie noemen zij het ‘GxE’ (genetic and environmental)-concept.

Om deze theorie te toetsen onderzochten zij 177 adolescenten in een jeugdgevangenis in Rusland. Velen van hen leden aan depressie en de onderzoekers waren in staat de mate van depressie te meten in relatie tot de ernst van hun jeugdervaringen, zoals straf, vijandigheid, onterechte kritiek van ouders en gebrek aan respect 22.

Men neemt aan dat depressie in 2020 wereldwijd de op een na voornaamste oorzaak van ziekte zal zijn. Het is hoog tijd dat dit probleem de geneesmiddelenfabrikanten – met hun dubieuze en nooit bewezen theorie van de chemische disbalans – uit handen wordt genomen. Deze zaak hoort thuis bij degenen die geen financieel belang hebben bij het helpen van wie aan depressie lijdt.

Lees verder onder de noten 

1Am J Geriatr Psychiatry, 2011; 19: 839-850
2Oswald A. ‘Antidepressants and Age’. IZA Discussion Paper No. 5785, June 2011
3Psychophysiology, 2011; 48: 1605-1610
4Arch Gen Psychiatry, 2011; 68: 1135-1142
5Biol Psychiatry, 2012; 71: 15-21
6Arch Intern Med, 2010; 170: 1884-1889
7J Clin Psychiatry, 2011; 72: 1054-1062
8Int Breastfeed J, 2007; 2: 6
9Mol Psychiatry, 2012; doi: 10.1038/mp.2012.2
10Front Evol Psychol, 2012; doi: 10.3389/fpsyg.2011.00159
11J Clin Psychiatry, 2010; 71: 484-490
12Thromb Res, 2010; 136: e83-87
13Clin Gastroenterol Hepatol, 2009; 7: 1314-1321
14Heart, 2005; 91: 465-471
15Cochrane Database Syst, 2008; 4: CD000024
16CNS Neurosci Ther, 2010; 16: 227-234
17BMJ, 2011; 343: d4551
18J Clin Psychopharmacol, 2009; 28: 259-266
19PLoS Med, 2008; 5: e45
20Neuropsychopharmacology, 2012; doi 10.201016/j.euroneuro.2012.02.005
21Front Psychology, 2011; 2: 159; doi: 10.3389/fpsych.2011.00159
22Psychol Sci, 2008; 19: 62-69

Bewijs achterhouden
Farmaceutische bedrijven hebben met opzet bewijs verzwegen dat hun best verkopende antidepressiva niet werken. Zij hebben opzettelijk ongeveer een derde van hun onderzoeken naar zo’n tiental SSRI-antidepressiva (serotonineheropnameremmers) achtergehouden vanwege de uitkomst daarvan dat de middelen niet hielpen. In plaats daarvan hebben ze alleen de weinige studies gepubliceerd die een gunstige uitkomst hadden, om de goedkeuring te krijgen van het Amerikaanse geneesmiddelentoezicht, de Food and Drug Administration (FDA).
Van de studies die wel werden gepubliceerd, leidde 94 procent tot de conclusie dat SSRI-antidepressiva helpen in het geval van chronische en acute depressie. Maar als de niet gepubliceerde onderzoeken werden meegenomen, dan viel dat percentage terug naar slechts 51.
Krachtens de Amerikaanse vrijheid-van-informatie-wetgeving werden de geneesmiddelenfabrikanten gedwongen hun studies aan onderzoekers van de Oregon Health and Science University te overleggen. Toen de Oregon-onderzoekers de resultaten uit de ‘verborgen’ documenten in hun analyse hadden meegenomen, ontdekten ze dat het medicijn een positief effect had dat uiteenliep van 11 procent – wat nog slechter is dan een placebo of een suikerpilletje – tot 69 procent. Het gemiddelde was 32 procent, wat grofweg gelijkstaat aan dat van een placebo. Ook ontdekten ze dat sommige publicaties een positief resultaat weergaven dat niet werd gerechtvaardigd door de werkelijke resultaten – met andere woorden: de onderzoekers hadden gelogen in hun conclusie, wat vaak het enige onderdeel van een onderzoeksverslag is dat artsen daadwerkelijk lezen1.
1New Engl J Med, 2008; 358: 252-260

Andere, lichamelijke oorzaken van depressie
Terwijl ontsteking het onderliggende beeld bij depressie kan zijn, bestaan er ook andere, meer specifieke factoren die dit in de hand werken – waarvan sommige een rechtstreeks verband met ontsteking hebben.

  • Schimmel in huis. Depressieve mensen moeten hun huis eens onder de loep nemen op zoek naar een oorzaak. Een vochtige omgeving met schimmelgroei lijkt een rol te spelen bij het ontstaan van de aandoening – hoewel onderzoekers niet zeker zijn of het de schimmel zelf is of de walging die iemand daarvan kan hebben en het gevoel niet bij machte te zijn hem te bestrijden.
  • Hypothyreoïdie. Een op de vijf lijders aan chronische depressie heeft ook hypothyreoïdie, waarbij de schildklier te weinig tyroxine produceert, een hormoon dat de hartslag, lichaamstemperatuur en de spijsvertering helpt te regelen.
  • Reactieve hypoglykemie (te laag bloedsuikergehalte). Diabetes wordt in verband gebracht met depressie; het is dus niet verwonderlijk dat een te laag bloedsuikergehalte – veroorzaakt door het eten van zoetigheid of zetmeelproducten – hier ook verband mee houdt. Mensen die regelmatig fastfood eten en/of bewerkte en gebakken producten als koek en gebak, hebben 51 procent meer kans een depressie te krijgen1.
  • Te weinig vitamine D. Mensen met een hoog vitamine-D-gehalte in hun bloed worden normaal gesproken niet depressief; wie te weinig heeft loopt dit risico wel. De vitamine kan neurotransmitters, ontstekingsmarkers en andere factoren die met depressie samenhangen beïnvloeden.
  • Prikkelbaredarmsyndroom (IBD). Maag-/darmproblemen vormen dikwijls de derde zijde van de driehoek waarvan de andere twee angst en depressie zijn. Ongeveer een derde van de patiënten met de ziekte van Crohn lijdt ook aan hoofdpijn, oogproblemen en depressie.
  • Laag testosterongehalte. Oudere mannen met een laag testosterongehalte hebben meer kans op depressie. In een onderzoek onder 3987 mannen bleken degenen met de laagste testosteronniveaus drie maal meer risico te hebben op depressie dan de mannen met het hoogste niveau. Een laag hormoongehalte kan invloed hebben op neurotransmitters en andere hormonen in de hersenen2.
  • Buikvet. Er bestaat enig verband tussen ‘centrale adipositas’ – ofwel buikvet – en depressie. Onderzoekers zagen dat mensen – in het bijzonder vrouwen met overgewicht en obesitas – met ingewandsvet rond de taille veel meer kans hebben op een depressie.
  • Multiple sclerose (MS). Tot en met de helft van de MS-patiënten heeft ook een depressie die losstaat van de psychologische invloed die de ziekte op hen heeft.
  • Beroerte. Deze aandoening heeft een nauw verband met depressie – mogelijk vanwege de SSRI-pil. Tot wel de helft van alle beroertepatiënten raakt daarna ernstig depressief – hoewel dat niet altijd wordt opgemerkt – en dit wordt vaak ten onrechte geïnterpreteerd als een laat symptoom van de beroerte zelf.
  • Coeliakie. Coeliakie gaat vaak samen met depressie. Bij deze ziekte beschadigt de binnenwand van de dunne darm door het eten van tarwe, rogge of gerst.

1Public Health Nutr, 2011; 15: 424-432
2Arch Gen Psychiatry, 2008; 65: 283-289

Body & mind-therapieën bij depressie

  • Cognitieve gedragstherapie (CGT). Gesprekstherapie heeft in sterke mate bewezen dat het even effectief is als medicijnen, vooral bij chronische depressie. In een onderzoek onder 316 adolescenten tussen 13 en 17 jaar gaf dit zelfs betere resultaten: wie CGT had gekregen, maakte melding van minder symptomen en depressieve perioden dan wie medicijnen had geslikt1.
  • Spiritualiteit. Het aanbidden van een hogere macht en regelmatig kerkdiensten bijwonen, is een sterke remedie tegen depressie. In een onderzoek onder 918 kerkgangers werd ontdekt dat ze 30 procent minder kans hadden op een depressie dan wie niet naar de kerk ging2.
  • Positief denken. Dit staat ook bekend als positive activity interventions (PAI); in Nederland is een soortgelijke methode de systematische-activeringsmethode (SAM). Dit kan net zo effectief zijn als medicijnen, vooral als antidepressiva niet meer werken. In een analyse van voorgaande onderzoeken ontdekten onderzoekers dat eenvoudige PAI’s – zoals het tellen van je zegeningen, optimisme en anderen vriendelijk bejegenen – kunnen helpen om een depressie te verminderen3. Een soortgelijke techniek – concreet denken – kan een depressie in slechts twee maanden opheffen. Concreet denken vraagt de betrokkene om meer specifiek te denken om een gevoel van perspectief te behouden, probleemoplossing te verbeteren en getob en gepieker te verminderen4.
  • Tai chi. Deze vorm van slowmotion-lichaamsbeweging uit China helpt ouderen over hun depressie heen te komen. Bij twee derde van de oudere patiënten werken medicijnen niet, maar lichaamsbeweging wel. In een onderzoek onder 112 oudere volwassenen kregen degenen bij wie antidepressiva niet werkten als aanvulling ofwel een tienweekse cursus tai chi of gezondheidsvoorlichting. Rond 65 procent uit de taichigroep zei dat zijn depressie was verlicht; in de gezondheidsvoorlichtingklas was dit 51 procent5.
  • Mindfulnessmeditatie. Dit soort meditatie – die focust op iedere gewaarwording in het hier en nu – helpt bij depressie en posttraumatische stress (PTSD). Na zes maanden rapporteerde een onderzoeksgroep significante verbetering van hun depressie; 47 procent had een klinisch significante verbetering van zijn PTSD-scores6.

1JAMA, 2009; 301: 2215-2224
2Psychol Med, 2009; 39: 1009-1017
3J Altern Complement Med, 2011; 17: 675-683
4Psychol Med, 2011; 16: 1-13
5Am J Geriatr Psychiatry, 2011; 19: 839-850
6J Clin Psychol, 2012; 68: 101-116

Alternatieven voor SSRI’s

  • Sintjanskruid (Hypericum perforatum). De koning onder de kruiden-antidepressiva – sintjanskruid – is ‘significant effectiever’ dan Prozac, zo blijkt uit een studie van 135 personen met zware depressie. Toen zij het kruid kregen, het medicijn of een placebo, bleek sintjanskruid werkzamer te zijn dan de andere twee1.
  • SAMe (S-adenosylmethionine). Er is enig bewijs gevonden waaruit valt op te maken dat SAMe-supplementen depressie helpen verlichten, mogelijk door de werking van de neurotransmitters in de hersenen te verbeteren2.
  • Acupunctuur. Deze vorm van traditionele Chinese geneeskunde is beter dan een placebo bij zware depressie en hielp beter dan een antidepressivum bij mensen die na het doormaken van een beroerte aan depressie leden3.
  • Omega-3-vetten. Supplementen met deze vetzuren helpen bij zware depressies, zeggen onderzoekers na analyse van dertien onderzoeken. De resultaten liepen uiteen, maar de algemene trend suggereert een ‘klein en significant’ voordeel4.
  • Vitaminesupplementen. Voor de B-vitamines – waaronder biotine en B6 – alsook vitamine C, calcium, ijzer, koper, magnesium, kalium, omega-6-vetzuren en vooral teunisbloemolie is enig bewijs gevonden van een positieve invloed op depressie.

1J Clin Psychopharmacol, 2005; 25: 441-447
2Am Fam Physician, 2000; 62: 1051-1060
3An Overview of Complementary and Alternative Medicine Therapies for Anxiety and Depressive Disorders. VA Evidence-based Synthesis Program Reports. Washington DC: Department of Veterans Affairs, 2011
4Mol Psychiatry, 2011; doi: 10.1038/mp.2011.100

Niet alleen is depressie een nevenwerking van ontsteking, maar de momenteel gangbare geneeskundige theorie dat lage serotoninegehaltes er de oorzaak van zijn, is hopeloos fout en gevaarlijk
Over het geheel genomen hebben patiënten die SSRI’s slikken twee maal zoveel kans nogmaals een depressie te krijgen als degenen die hun depressie verwerken zonder dit middel
De koning onder de kruiden-antidepressiva – sintjanskruid – is ‘significant effectiever’ dan Prozac, zo blijkt uit een studie van 135 personen met zware depressie



Door Bryan Hubbard 
Met dank aan Medisch Dossier, oktober 2012

Bron: http://www.medischdossier.org/home/